…………………., dn. …………………
…………………………………………….
…………………………………………….
imię, nazwisko i adres konsumenta

……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
nazwa i adres przedsiębiorstwa

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r. poz. 827) odstępuję od umowy nr ….. zawartej dnia ……………………. dotyczącej zakupu towaru/usługi …………………………………………………………………………………………